,
윤리적
의사결정
윤리적 딜레마
윤리적 딜레마(Ethical Dilemmas):
-두 개 혹은 그 이상의 선택하기 어려운 대안 중의 하나를 선택
해야만 하는 상황을 말함
-윤리적 딜레마는 딜레마가 지닌 본질적 속성으로 인해, 한 가지
의 좋은 해결책은 없음
커틴(Curtin, 1982)의 윤리적 딜레마 특성
-단지 경험적인 자료를 사용해서는 해결할 수 없는 문제
-문제가 매우 복잡하여 사실과 자료만으로는 결정을 내리기가 어
려움
일상적으로 윤리적 혹은 도덕적인 의사결정을 할 때
-개인적인 가치와 신념 및 철학은 매우 중요한 역할을 함
-간호사는 윤리적 딜레마에 접근하고 해결하는 방식이 모든 인간
의 권리, 의무, 목적에 대한 가치나 기본적 신념에 의해 영향을
받는다는 것을 명심해야 함
윤리적 의사결정시 고려점
-
-윤리적 의사결정을 내릴 수 있는 능력은 전문직 간호사들에게 매우
필수적인 것.
윤리적 의사결정은 윤리 규칙, 원칙과 이론에 의해 영향을 받음
-윤리적 의사결정시에는 자신이 지닌 가치, 인식 능력, 도덕적 민감성,
추론 능력, 도덕적 직관을 사용하게 됨
-윤리적의사결정을내리게될때가장먼저고려해야할점
1) 개입된 가치들 중에서 나에게 가장 중요한 것이 무엇이고,
2)어떤 간호 행위가 환자의 가치를 증진시키고 전문적 가치를 존중하
는데 필요한지를 결정해야 함
전통적 문제해결 과정
○
윤리적 문제해결 모델을 인식하지 않더라도, 문제 해결에 있어
가장 오래되고 가장 자주 사용되는 모델이 바로 전통적 문제해결
과정임
○
. 이 과정은 7 단계로 구성되어 있고, 5 단계에서 실제 결정이 이
루어짐.
○
대다수의 사람들이 의사결정시 적어도 이 단계의 일부를 사용하
지만, 대개의 경우 현실적 제약으로 인해 적절한 수의 대한을 도
출하거나 결과를 평가하는데 어려움이 따름
[출처] 간호관리와 리더십(2010). 전통적 문제해결 모델. P. 49
간호 과정
○
간호 과정은 특별히 윤리적 분석을 하기 위해
설계된 것은 아니지만 윤리적 분석을 하는데
적절한 모델임
○
많은 간호사들이 간호과정과 간호과정의 구
성요소인 사정, 진단, 계획, 수행, 평가를 잘
알고 있음
○
간호 과정이란 대상자의 모든 건강상태에 대
해 개별적인 간호를 제공하기 위한 체계적 문
제해결 방법이며 5가지 단계인 사정, 진단,
계획, 수행, 평가로 구성되어있음
○
간호과정의 순환적 속성으로 어떤 단계에서
든지 피드백이 가능함. 또한 의사결정을 하기
위해 적절한 정보를 수집할 때까지 순환을 반
복할 수도 있음.
[출처] Marquis, B. L. & Huston, C. J. (2003). Leadership roles
and management functions in nursing : theory and
application. P. 31
○
이 모형은 적용을 통해 내가 무엇에 중요한 가
치를 두는지를 먼저 생각하고, 그 가치에 따라
내가 내린 결론과 해야 할, 했어야 할 행동에
대해 결론을 내릴 수 있으므로, 막연히 혼란을
겪었던 딜레마에 대해 명확히 규명할 수 있도
록해줌
○
실제적인 윤리적 딜레마 상황에 대한 숙고의
기회를 제공함으로써 의사 결정자가 윤리적
딜레마 상황을 인식하고, 해결하기 위한 방법
을 마련하는데 도움을 줌
윤리적 의사결정 모형 : Value, Be, Do 모형
Cameron(2000)이 개발
나는 무엇에 가치를 두는
가?(What should I value?)
첫번째 질문에서 더 크고 목적 있는 삶
의 형상으로서 의미를 부여할 수
있는 덕목을 개발하고자 함
나는 무엇이 되어야 하는가?(Who
should I be?)
두번째 질문에서 첫번째 질문에 반응
해서 개발된 덕목과 조화를 이루어
살아감으로써 통합성을 가지고 행
동하는 선한 사람이 되기를 원함
나는 무엇을 해야 하는가?(What
should I do?)
세번째 질문에서 첫번째 질문에서 나
온 가치를 설명할 수 있고, 두번째
질문에서 나온 그들이 되어야 한다
고 생각하는 사람과, 실제적인 해
결책을 개발하기를 원함
‘회복이 불가능한 환자에 대한 적극적인 치료사례’에 대한 의사
결정
회복이 불가능한 환자에 대한 적극적인 치료사례’에 대한 의사
결정
김현경(2002)의 중환자실 간호사를 대상으로 윤리적 딜레마 사례에 대해 Value, Be,
Do 윤리적 의사결정 모형을 활용해 분석한 결과
간호사 Value Be Do
1 심폐소생술을 중단하는것 간호사 의무에 최선을 다하는
사람
마지막에 심폐소생술에 참
여
2 심폐소생술의 무의미함 환자의 생명을 존중하는 자 의사의 지시 이행
3 인간의 존엄성을 바탕으
로 소생술을 시행하는것
환자와 의료인의 관계를 중재
하는 간호사. 최선을 다해 환자
를 지지하는 간호사
이성을 가지고 합리적, 객
관적으로 행동함
4 무의식 삶의 무의미함, 보
호자의 정신, 육체, 경제
적고통감소
환자.보호자. 의료인의 모든 입
장을 고려하는 사람
심폐소생술 중단을 요구
일관성 있는 의사결정을 한 경우에서
간호사는 적극적 처치의 무의미함이나 편안한 임종에 가치를 두고 환자와
보호자와 의료인의 중간에서 관계를 중재하는 간호사의 모습을 생각했고,
행동에서는 보호자와 환자의 입장에서 편안한죽음을 위해 자극을 줄여준다고 했음
인간생명의 존엄성에 가치를 둔 경우는 환자의 인간 존엄성을 소중히 여기는
간호사의 모습으로, 마지막까지 최선을 다한하고 했음
○
분석적 모델은 윤리 이론과
규칙이 연역적 응용에 의존하
므로 연역적 모형이라 불리는
모형으로, 간호윤리 교육에서
큰 관심을 가지고 있는 모형
임
○
분석적 모델의 예로, 보참과
칠드레스(Beauchamp &
Childress)는 실제 상황에서
윤리적 의사결정을 하거나 행
동하는데 이용 가능한 윤리적
사고 단계를 4단계로 제시하
였음
분석적 모델(Analytic model)
[출처] 2판 간호윤리학(2004). 윤리적 사고의 단계. P. 65
윤리적 의사결정을 위한 기틀
(공리주의)
○
공리주의는 목적론, 결과주의, 상황
윤리학이라고도 함
○
간호사는 공리주의 기틀을 사용하
여 최대 다수에게 최대의 행복을 주
는 결정을 내릴 수 있음. 이때 개인
의 요구와 바람은 감소될 수 있음.
○
공리주의 이론은 결과 이전의 원인
이나 의도보다는 결과적으로 나타
난 선의 유무가 윤리 행동의 척도가
된다고 주장함.
○
따라서 공리주의자들은 결과론자
이고 수단은 중요시 되지 않고 행위
의 결과만이 중요하다고 믿음
○
의사결정 문제에 있어서도 공리주
의자들은 전적으로 무엇이 최선의
결과를 가져 올 것인가 하는 문제에
만 관심이 있고, 누가 의사결정을
할 것인가에는 관심이 없음
공리주의의 두가지원칙
첫 번째 원칙은 ‘최대 다수에
게 최대 행복을 주어야 한
다,
두 번째 원칙은 ‘목적은 수
단을 정당화 시킨다’는 것
이다.
대안의 나열
각 대안에 대한 결과예측
행복가치표시
1.
1. +++
2.
2.-
3.
3.+
등등….
최대행복의 가치를 주는 대안 선택
올바른 윤리적 선택
○
방법이 실패하는 경우 : 결과를 정확히 예측할 수 없을때
행복의 가치를 정확히 측정할 수 없을때
[출처] 간호윤리학과 전문직(2009). 공리주의적 의사결정 방법. P. 55
공리주의적 의사결정 방법
문제인지
공리주의의 장/단점
공리주의 장점 공리주의 단점
윤리적 의사결정시 공리주의 소수의 의견을 무시될 수 있
의 주된 장점은 대부분의 으며, 목적을 위하여 수단
사람들이많은상황에적 의옳고그름을무시할수
용하기가 쉽다는 점 있음
윤리적 의사결정을 위한 기틀
의무론(의무주의)
의무론(Deontology)은 도
덕 규칙과 불변하는 원칙
에 기초를 둔 윤리적 의
사결정 체계임.
의무론은 어떤 일은 해야
할 의무가 있거나 삼가야
할 의무가 있기 때문에,
반드시 지켜야 한다는 윤
리적 기틀임.
의무론의 일반적인 원칙:
격률(maxim):
‘인간은 항상 목적으로 대우 받
아야 하며, 절대 수단으로 이
용해서는 안 된다’
‘인간의 삶은 가치가 있다’,
‘우리는 항상 진실을 말해야
다’
‘특히 건강관리 분야에서 해를
끼쳐서는 안 된다’,
‘모든 사람은 평등하다’와 같은
형태로 정리 할 수 있다.
의무론적 의사결정 방법
문제인지 윤리원칙, 규칙
대안
비교
원칙이나 규칙과 원칙이나 규칙과 한가지 규칙이나 원칙과
일관성 있는 한가지 일관성 있는 여러가지 일관성 있는 대안이 다
대안
대안
른 것과 상충될 때
하나의 올바른 행동
여러가지 올바른 행동 갈등해결을 위한 더
중 선호와 편리에 의한 높은 원칙에 적용
행동 선택
적용의 성공 적용의 실패
하나의 올바른 행동 ?????
[출처] 간호윤리학과 전문직(2009). 의무론적 의사결정 방법. P. 56
의무론의 장/단점
의무론의 장점
의무론적 체계는 시간, 장소,
관련된 사람과는 무관하
게 다양한 유사한 상황에
서도 원칙에 기초를 둔 윤
리적 판단을 지지하기 때
문에 건강관리 분야에서
윤리적 결정을 내리는데
유용하게 사용됨.
의무론의 단점
윤리적 의사결정 체계로서 의무
론은 어려움이 있음. 즉, 기
본적 원칙이 서로 충돌하는
경우에는 어떻게 해야 하나?
등의 윤리적 의사결정을 내
리기가 어려움
실제적으로, 대부분의 사람들은
의사결정 과정에서 자신이
한 행동의 결과를 고려하기
때문에 순수하게 의무론을
따르는 사람들은 많지 않음
윤리적
의사결정
사례
(사례) 말기 환자에게 사실을 말해야 하는 경우
김씨는 이미 2년 전 암으로 수술한 45세 정도의 여자 환자로 남편의 사회적 지위가 좋았고 가정이 유복
하여 그런대로 걱정 없이 살림 잘 하는 주부였고, 특별한 종교는 없었다. 검사결과 암으로 진단되
었고 수술 후 검사결과가 좋지 않은 상태로 항암 치료를 매월 5~6일씩 입원하여 시행하고 있었다.
문제는 수술 전에 남편은 환자가 충격을 받으리라는 생각 때문에 그저 ‘염증’이라고 말한 이후부터
였다고 생각된다.
매월 반복되는 항암 화학요법으로 나타나는 증상(탈모증)과 다인용 병실에 있을 때 옆의 환자는 ‘본인
은 암이어서 항암제를 맞는다’라고 하는데 자신이 똑같은 주사를 맞고 있는 상황이어서 간호사인
나에게 ‘나도 암입니까?
’
하고 물으면 머뭇거릴 때가 많았으며 환자에게 솔직한 답을 줄 수 없어서
괴로웠다.
남편은 계속 아직 말할 때가 아니라고 말했다. 그러나 ‘주위 사람들이 나를 속인다’ ‘나는 암일 것이다
(실제 장 암)
’
라는 생각으로 결국 신경정신과 치료를 받을 정도였다. 얼마 후 복수가 차고 간으로
전이된 상태였고 눈에 보일 정도로 급속히 악화되는 상태에서도 남편은 끝까지 진실을 알리지 않
았고 환자는 불안한 상태로 임종을 맞이하였다.
나는 환자와 임종을 함께 하면서 남편의 반대로 ‘암’ 이라고 직접 알린 적은 없었으나 진행되는 상황 속
에서 죽음이라는 새로운세계에 대해 또한 가는 이와 남는 이가 결코 둘이 아니고 함께 라는 것을
알리려고 노력했다. 결국 자신의 질병에 대한 솔직한 주변인의 대답은 없었으나 그녀는 자신이 두
려워했던 것은 환자가 충격을 받을 것을 염려하여 아내에게 말하지 않았던 남편 자신의 암과 죽음
에 대한 두려움이었다고 생각된다.
즉, 남편 자신이 죽음에 대한 두려움 때문에 결국 부인에게 이야기 못한 것이 부인을 너무나 외롭게 죽
게 했으며 그녀는 두려움을 누구와도 나눌 수가 없었다.
윤리적 의사결정 수정 모형
말기환자에게 사실을 말해야 하는 상황 : 2년 전 암으로 수술한 45세의 여
딜레마사례
자환자
윤리적 쟁점 규명
상황규명
가치체계와 지식확인
(양심, 종교적 원리, 전문직 의
무, 윤리이론과 윤리원칙
등을 적용)
대안적 의사결정/활동
평가
[출처] 간호윤리학과 전문직(2009). 윤리적 의사결정
수정 모형. P. 57
남편이 아내에게 진실을 숨기는 것이 문제, 환자에게는 알 권리가 있음
남편의 전적인 개입
암으로 진단받은 후 매월 5~6일씩 입원하여 항암치료를 받으나 남편은 ‘염
증’ 이라고만 말함.
신앙(불교적인 가치관)에 근거 : 죽음과 삶을 함께 봄.
환자의 권리 : 알권리가 있음.
죽음에 대하여 알려주어야 한다고 생각함.
윤리원칙 : 진실을 말하기와 관련
대안1.남편의 강력한 주장으로 부인에게 끝까지 사실을 알리지 않아 부인
은 너무나 외롭게 임종을 맞이하였음.
대안2. 간호사는 환자에게 죽음이 임박했음을 알려주고 사실에 대해서 알
림으로써 삶을 정리하도록 해줌.
대안3. 남편을 통해서 부인에게 알리도록 함.
대안1이 선택됨->
환자는 결국 자신의 질명에 대한 주변인들의 솔직한 대답을 듣지 못한채
임종을 맞음
궁극적으로->남편 자신의 암에 대한 두려움, 죽음에 대한 두려움이 문제임.
논의
윤리문제 : 가장 가까운 남편이 아내에게 진실을 숨기고자 한 문제
간호사-환자에게는 알 권리가 있으며 그 사람의 권리를 인정하고 존중해야 한다는 가
치관을 가짐.
문제에 관련된 사람 : 남편-암진단을 아내에게 알리는 것을 꺼려했고 이는 남편 자신이 죽음에
대한 두려움 때문에 진실을 직면하지 않으려고 한 점으로 볼 수 있음.
간호수행 : 환자에게 죽음이 임박했음을 알려주고 사실을 알림으로써 자신의 삶을 정리하고 의미
있는 마지막 순간을 보내도록 도움.
윤리적 의사결정 근거 : 불교신앙으로 삶과 죽음을 하나로 보는 관점. 간호사가 고려해야 할 점
으로 환자의 종교나 가치관을 존중하여 판단해야 한다는 점
논의=> 사실을 말해주고 알권리도 있지만 상황에 따라서 그리고 환자 개인의 상태와 태도에 따
라서 개별적으로 사정하여 판단해야 할 문제임. 또한 환자에게는 알 권리가 있고 의료인들
은 환자에게 진실을 알려줘야 할 의무가 있지만 환자가 진실을 받아들일 준비가 되어 있는지,
어느 때 말해주어야 하는지, 누가 말할 수 있는지의 문제를 고려하여야 함.
참고문헌
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한성숙, 엄영란, 안성희, 김중호, 차성호, 권복규, 구인회, 임종식, 구영모(2004).
간호윤리학. 서울: 대한간호협회 출판부.
이명하, 장금성, 김인숙, 홍윤미, 강윤숙, 공병혜, 신미자, 하나선(2003). 간호전
문직과간호윤리. 서울: 현문사.
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장금성, 이명하, 김인숙, 홍윤미, 하나선, 공병혜, 신미자, 강윤숙(2009). 간호윤
리학과전문직. 서울: 현문사.
.
김장한, 이재담(2007). 의료윤리. 서울: 지코사이언스.