급여제도 이해:: 한국(우리나라,대한민국,KOREA)
우리나라 급여제도의 이해
보험급여란
건강보험의 적용을 받는 가입자 및 피부양자의 질병ㆍ부상에 대한 예방ㆍ진단ㆍ치료ㆍ재활과 출산ㆍ사망 및 건강증진에 대하여 법령이 정하는 바에 의하여 공단이 각종형태로 실시하는 의료서비스를 말합니다.
보험급여의 형태
현물급여: 요양기관(병ㆍ의원 등) 등으로
부터 본인이 직접 제공받는 의료 서비스
일체를 말합니다.
현금급여: 가입자 및 피부양자의 신청에
의하여 공단에서 현금으로 지급하는 것
을 말합니다.
보험급여의 종류
요양급여란..
피보험자나 피부양자가 질병에 걸리거나 부상을 입었을 때 치료가 필요하여 요양기관에서
1. 진찰•검사
2. 약제•치료재료의 지급
3. 처치•수술 기타의 치료
4. 예방•재활
5. 입원
6. 간호
7. 이송
에 대하여 직접 의료서비스를 제공하는 현물급여로 그 범위를 규정하였다.
요양급여의 일반원칙
가. 요양급여는 가입자 등의 연령.성별.직업 및 심신 상태등 의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다.
나. 요양급여를 담당하는 의료인은 의학적 윤리를 견지하여 환자에게 심리적 건강효과를 주도록 노력하여야 하며, 요양상 필요한 사항이나 예방의학 및 공중보건에 관한 지식을 환자 또는 보호자에게 이해하기 쉽도록 적절하게 설명하고 지도하여야 한다.
요양급여의 일반원칙
다.요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다.
라.요양기관은 가입자 등의 요양급여에 필요한 적정한 인력.시설 및 장비를 유지하여야 한다. 이 경우 보건복지부장관은 인력.시설 및 장비의 적정기준을 정하여 고시 할 수 있다.
마.라목의 규정에 불구하고 가입자 등에 대한 최적의 요양급여를 실시하기 위하여 필요한 경우, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 바에 따라 다른 기관에 검사를 위탁하거나, 당해 요양기관에 소속되지 아니한 전문성이 뛰어난 의료인을 초빙하거나, 다른 요양기관에서 보유하고 있는 양질의 시설, 인력 및 장비를 공동 활용할 수 있다.
요양급여의 일반원칙
바. 요양기관은 요양급여에 필요한 약제.치료 재료를 직접 구입하여 가입자 등에게 지급하여야 한다. 다만, 다음의 1에 해당하는 경우에는 그러하지 아니하다.
(1) 약사법 제21조 제1항 본문의 규정에 의하여 의사 또는 치과의사가 직접 약제를 조제할 수 없는 경우
(2) 약사법 제 21조 제5항의 규정에 의하여 의사 또는 치과의사가 직접 약제를 조제할 수 있는 경우 중 보건복지부장관이 정하는 경우
사. 개설자가 동일한 요양기관은 동일가입자 등의 동일상병에 대하여 같은 날 외래로 요양급여를 중복하여 실시하여서는 안된다. 이 경우 요양급여 중복의 범위는 보건복지부장관이 정하여 고시한다.
급여비용의 부담
요양급여를 받은 자는 건강보험법 제41조에 따라 그 비의 일부만을 본인이 부담한다. 본인이 부담하는 비용은 요양기관의 청구에 의하여 가입자 또는 피부양자가 요양기관에 지불한다.
A. 본인 일부 부담금
요양급여 비용 중 본인이 부담할 비용의 부담율 및 부담액 (국민건강보험법 시행령 제22조 제1항 관련)
입원 진료 및 만성신부전증환자 등 보건복지부장관이 정하는 외래진료를 받은 경우에는 요양급여비용총액의 100분의 20
외래진료의 경우 및 보건복지부장관이 정하는 고가특수의료장비를 이용한 진료의 경우
B. 급여비용의 전액본인부담(100:100)
피보험자가 질병,부상,분만에 대하여 보험급여를 받을 경우 총 진료비 중 그 비용의 일부를 본인이 부담하고 나머지는 공단이 부담하게 되어있다.
그러나 다음에 해당하는 항목의 경우에는 본인이 전액을 부담하게 된다.
B. 급여비용의 전액본인부담(100:100)
다음에 해당되는 경우에는 소요된 비용총액.
가입자 또는 피부양자가 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙 제2조의 규정에 의한 요양급여의 절차에 의하지 아니하고 요양기관을 이용한 경우
교도소 기타 이에 주하는 시설에 수용되어 있는 가입자 또는 피부양자가 요양기관을 이용한 경우
법 제48조제3항 및 제4항의 규정에 의하여 가입자 또는 피부양자가 보험료체납으로 급여제한을 받은 기간에 요양기관을 이용한 경우
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조의 2의 규정에 의한 요양급여일수의 상한을 초과한 경우<신설 2001.12.31.>
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조의 2에 1항의 규정에 따라 요양급여일수의 산정에 포함하지 아니하기를 원하는 기간에 요양기관을 이용한 경우<신설 2002.10.24.>
B. 급여비용의 전액본인부담(100:100)
다음에 해당하는 경우에는 보건복지부장관이 정하여 고시하는 공단이 부담하는 요양급여비용의 상한금액을 초과하는 비용
요양급여의 필요성이 의학적으로 인정되는 약제ㆍ치료재료로써 당해 약제ㆍ치료 재료의 상한금액이 대체 가능한 약제ㆍ치료재료의 상한금액의 2배 이상인 경우<개정 2001.6.30.>
약제ㆍ치료재료에 대한 요양급여비용이 연간 200억원 이상 소요되어 보험재정에 상당한 부담을 줄 우려가 있는 약제ㆍ치료재료의 경우
B. 급여비용의 전액본인부담(100:100)
장기 또는 조혈모세포공여희망자에게 행한 공여적합성 확인진단에 소요된 비용. 다만, 공여적합성이 확인되어 장기 또는 조혈모세포를 공여한 자에게는 확인진단에 소요된 검사비용을 영 제22조의 규정에 의하여 정한 금액으로 소급정산한다.
왜소증의 원인감별을 위해 실시한 검사비용. 다만, 진단결과 기질성 원인으로 판단된 경우 진단에 소요된 검사비용은 영 제22조의 규정에 의하여 정한 금액으로 소급정산한다.
혈액성분채집술을 위한 공혈적합성 여부검사에서 부적합으로 판정되어 혈액성 분채집술을 실시하지 아니한 경우 소요된 검사비용
B. 급여비용의 전액본인부담(100:100)
요양기관의 과실이 없는 상태에서 가입자 또는 피부양자의 기피로 인하여 준비된 혈액을 폐기하였을 경우의 혈액비용과 미리 채혈한 자기혈소판을 수혈하지 못한 경우 이에 소요된 비용
응급의료에관한법률의 규정에 의하여 요양기관의 구급차를 이용하여 이송되었을 경우의 이송처치료 및 응급의료수가기준에서 정한 응급의료관리료 산정대상이 아닌 환자의 응급의료관리료
B. 급여비용의 전액본인부담(100:100)
기타 다음 각목에 해당하는 항목으로서 보건복지부장관이 정하여 고시한 항목
각종 수술 후 통증관리를 위한 통증 자가조절법(PCA) 등 보험재정에 상당한 부담을 초래하는 경우
인공요도 괄약근, 혈관 내 초음파 영상법에 사용된 혈관내 영상 카테타 등 대체가능하고 비용효과적 측면에서 상대적 고가인 경우
프로스타그란딘 F₁알파(정밀측정), 알파2 마이 크로글로블린 등 대체가능하고 보편적이지 아니한 경우
비급여 대상의 범위
1.업무 또는 일상 생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 행위ㆍ약제 및 치료재료
ex)단순피로,주근깨등의 피부질환,
발기부전과 불감증,단순포경등의 비뇨생식기 질환등
2.신체의 필수 기능개선 목적이 아닌경우에 실시 또는 사용되는 행위,약제 및 치료재료
ex) 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대ㆍ축소
술, 지방흡인술, 주름살제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로
인한 후유증치료 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로
써 시력개선의 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술등
비급여 대상의 범위
3. 질병•부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용되는 행위ㆍ약제 및 치료재료
ex) 본인의 희망에 의한 건강검진(법 제47조의 규정에 의
하여 공단이 가입자 등에게 실시하는 건강검진 제외)
예방접종( 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외), 구
취제거, 치아 착색물질 제거, 치아 교정 및 보철을 위한
치석제거 및 구강보건증진, 멀미 예방, 금연 등을 위한
진료, 유전성질환 등 태아의 이상유무를 진단하기 위한
세포유전학적검사)
비급여 대상의 범위
4. 건강보험급여원리에 부합하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용되는 행위•약제 및 치료재료
ex) 상급병상, 입원기간중의 식대, 법제46조에 의하여 장애인에게 보험급여를 실시하는 보장기를 제외한 보조기, 보조생식술( 체내.체외인공수정 포함)시 소요된 비용,친자 확인을 위한 진단, 선택진료, 장기 운반에 소요된 비용,마약중독자 치료, 요양급여 대상 또는 비급여 대상으로 결정되기 전까지의 신 의료 기술 등
5. 2004년 12월 31일까지 적용되는 한시적 비급여 대상으로, 보험재정에 상당한 부담을 초래하는 경우(초음파영상,MRI,PET)와 대체 가능하고 비용효과적 측면에서 상대적 고가인 경우(감마나이프수술, 중성자선 치료, 금 등을 사용한 충전치료 등),
대체 가능하고 보편적이지 아니한 검사 처치수술 및 약제
비급여 대상의 범위
6. 위 항목 중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 행위 및 치료재료와 질병군 진료 외의 목적으로 투여된 약제
7.건강보험제도의 여건상 요양급여로 인정하기 어려운 경우
(예: 운동요법, 전자요법 및 온냉요법 등의 한방물리요법과 한약첩약 및 기성한의서의 처방 등을 근거로 한 한방생약제제)
A.법정비급여:보험급여의 대상은 아니지만 보건복지부장관에게 법정 요양급여여부를 신청중이거나 급여포함이 결정되지 않은 행위와 기술
B.임의 비급여:보험급여의 영역은 아니지만 요양기관에서 임의로 제공되는 서비스 영역(2002년 이후 국민건강보험 요양급여에 관한 규칙 9,10,11조에 의하여 법정 비급여영역으로 흡수됨)
보험급여의 종류
A. 요양급여
B. 건강검진
질병의 조기발견과 그에 따른 요양급여를 하기 위하여 가입자 및 피부 양자에 대하여는 2년에 1회 무료 건강검진을 실시하고 있습니다.
C. 요양비
D. 출산비
E. 장애인보장구 급여비
F. 장제비
F. 장제비
청구기간사망일로부터 3년 이내
※ 장제비 미지급 사유
사망 사유가 제3자에 의한 타살이나 교통사고 등으로 가해자로부터 장제비 명목을 포함한 보상 또는 배상을 받게 되는 때
사산, 유산 또는 인공임신 중절한 경우
사망일로부터 소멸시효(청구기한 3년)가 경과된 경우
인공 임신중절 수술로 인한 태아의 사망(모체내의 사망)
자격 취득일 이전의 사망
G. 본인부담보상금
가입자 및 피부양자가 일정기간 동안 요양기관에서 요양급여를 받고 납부한 본인일부부담금이 일정금액을 초과한 경우 보험자가 그 초과금액의 일부를 보상해줌으로써 가계의 재정부담을 경감시켜주기 위한 제도.
요양기관에서 요양급여를 받고 국민건강보험법 제41조(비용의 일부부담)의 규정에 의하여 납부한 본인일부부담금이 매 30일간에 120만원을 초과한 경우에 지급하되, 그 지급액은 초과한 금액의 100 분의 50을 보상금으로 지급.
예) 30일간에 납부한 본인일부부담금이 150만원인 경우 보상금액 (150만원 - 120만원) ÷2 = 15만원
H. 본인부담금 환급금
요양기관에 납부한 본인부담금 중 건강보험이 적용되지 않는 비급여 항목 (식대, 상급병실료 차액, 지정진료료, 기타 비급여 항목)은 본인부담액보상금 산정대상에서 제외됨
요양기관에서 건강보험가입자 및 피부양자에게 요양급여를 실시하고 청구한 요양급여비를 건강보험심사평가원에서 심사한 결과, 이미 납부한 환자본인 일부부담금이 과다 납부된 것으로 확인된 경우, 요양기관에 지급할 진료비에서 과다하게 납부된 금액을 공제하여 이를 수진자나 가입자에게 반환하는 제도
H. 본인부담금 환급금
본인부담환급금은 요양기관에서 청구한 진료비를 심사하는 과정에서 과잉진료 또는 착오청구 등으로 조정 삭감된 경우와 요양기관에 대한 현지조사 결과 환자에게 본인부담금을 과다 징수한 경우에 발생.
Discussion
*원칙에 어떤 문제가 있을까?
*급여범위확대
1. 각종 주장을 정리하면?
2. 신의료기술 급여 먼저 vs 식대 급여 먼저?
3. 우선적인 급여 확대가 필요한 다른 부분은?
원칙에 어떤 문제가 있을까?
1) 급여의 범위가 제한적이고 불충분하여 국민들의 불만이 높다. 의료보험의 궁극적 목적을 고려하지 않은 채 보험재정 안정에 우선을 두어 본인부담률을 결정해 왔다.
총 본인부담 과다 -> 건강보험제도 자체에 대한 불신 -> 제도 운영의 장애 요인
2) 비급여 영역이 지속적으로 확대되고 있어 필수적인 의료서비스와 새로운 의학적 진단 및 치료방법, 약제, 진료 재료 등의 의료서비스에 포함되는 한시적 비급여 부분과 100/100급여제도 개선이 우선적으로 필요하다.
원칙에 어떤 문제가 있을까?
4) 선택진료비, 상급병실료, 식대 등 비급여 부분에 대해서는 기형적인 운영을 정상화 할 수 있는 제도적 개선방법을 모색하면서 재원이 허락하는 범위내에서 급여화가 필요하다.
5) 고령사회에 대비하여 노인 인구의 만성 질환과 보조장비에 대한 급여확대가 필요하다.
6)중증질환 또는 고액진료비에 대한 급여가 경증의 질환에 대한 급여보다 미흡하다.
급여범위확대의 각종 주장은?
1. 건강보험 흑자로 암 등 중증질환 무상의료
2. 선택진료제 ․ 병실료 ․ 식대 등 건강보험 3대 비급여를 급여화 .
3. 신의료 기술을 급여화
4. 호스피스 급여화
가입자측 :
호스피스 ․ 완화의료서비스가 적절하게 환자에게 제공될 수 있도록 제도적으로 보장하기 위해서는 간호사와 의사가 제공하는 서비스를 건강보험 수가로 인정하는 것이 필요하다.
국민 10명중 8명은 ‘호스피스서비스를 건강보험으로 인정할 필요가 있다.’고 응답했다.
급여범위확대의 각종 주장은?
5. 한약 급여화 확대
가입자측 : 비보험 엑기스제, 완제 복합제제(산제 등), 제약사 제조의 한약제제(우황청심환 등), 완전 복합제제(환제 등) 순서로 확대되기를 희망하고 있다.
한의협 : 한약의 보험급여가 확대되면 한방의료시장 규모의 증대뿐만 아니라 일반국민들에게 미치는 비용절감 효과가 상당할 것으로 보고 있다.
급여범위확대의 각종 주장은?
6. 기타 주장
노인틀니
가입자측 : 노인들의 삶의 질을 개선시키기 위해 가장 시급한 것이 노인 틀니 문제이다. 노인들의 활발한 경제활동이 힘든 현실 속에서 고가의 틀니를 해 넣기는 힘들다
대한치과의사협회 : 틀니는 환자의 상태나 재료에 따라 환자 만족도가 달라지므로 획일적인 수가체계 안에서의 틀니 급여화는 국민, 의료계, 정부를 모두 불행하게 만들 수 있다.
예방접종 급여화
노인요양비급여화(치매환자)
임신출산에 대한 건강보험 지원확대(저출산 대책)
2004년 복지부에서는 보장성 강화를 위해
△암 등 희귀•난치성질환의 본인부담 경감(1월 1일, 1236억원: 외래 본인부담율 인하(30∼50%→20%) 및 인하되는 희귀•난치성 질환 범위 확대(12개→74개)
△건보적용 진료비 본인부담상한제 실시(7월 918억원: 6개월간 건보 진료비 중 환자 본인부담액이 300만원을 넘지 않도록 하고, 나머지는 재정에서 부담)
△하반기부터 중증질환의 약제•주사제 급여범위 확대( 항암제 투여기간 확대: 954억원), 선천성 면역결핍증환자 주사제 급여 확대: 27억원), 만성간염환자 약제 투여기준 확대: 347억원) 등을 추진해왔다.
건강보험제도 발전을 위한 국민인식도 조사연구' -2004년
2005년 급여확대 대상 항목
신의료기술 급여 vs 식대급여
신의료기술 급여확대 주장:
신 의료의 급여기준 항목으로의 인정이 극히 제한되어 있어 의료의 발전을 저해하고 진료로 인한 고통을 최소화 할 수 있는 의료행위에 대한 국민들의 욕구를 만족시키지 못하는 결과를 초래한다.
식대급여 확대주장
비급여 항목별 구성비를 보면 입원의 경우 식대가 차지하는 비율이 30%이고 식대가 병원의 수익도구로 전락하고 있다. 식가의 원가 및 질 관리가 필요하다.
우선적인 급여확대가 필요한 다른 부분은?
그동안 대폭적인 보험료 부담을 감내한 국민의 입장에서 건강보험 흑자분을 이용하면 암과 같은 중증질환의 무상의료나 3대 비급여에 대한 급여 확대가 재정적으로 실현가능하다고 본다.
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