의료보험론::보험자, 피보험자, 관리운영체계

의료보험론

제4강 보험자, 피보험자, 관리운영체계

가입자 관리: 

임의 적용 v.s. 강제 적용

* 임의 적용

 의료보험의 가입을 대상 인구의 자유 의사에 맡김

 보험 적용 계층은 보험료를 부담할 수 있는 계층

* 문제점

 저소득층의 배제

 보험의 역선택(adverse selection)

 위험분산효과를 가져올 만큼의 충분한 적용 인구를 가져올 수 없음

* 강제 적용

 보험가입과 탈퇴를 본인의 자유 의지와는 무관하게 법적으로 강제로 적용

 빈자들에게 보험을 적용하기 위한 보험강제이론

* 문제점

 개인의 자유 의사를 무시

 보험료를 부담할 능력이 없는 사람이 많을 경우 국가의 재정부담이 크게 증가

강제 적용에서 고려할 수 있는 Equity Problem

* 자영자 vs 근로자

 재정적인 사용자가 있을 수 없는 자영자는 보험료를 전부 다 자기 자신이 내야 함

* 고임금 vs 저임금

 고임금 근로자는 자신들의 보험료가 저임금 근로자의 보험료 보다 많기 때문에 임금 연계형 보험료가 불공평하다고 생각

* 도시지역 vs 농촌지역

 도시지역의 보건의료 하부구조는 양호한 반면 농촌지역의 보건의료 하부구조는 상당히 부족

 농촌 주민과 도시민이 보험료를 동일하게 낸다면 농촌주민은 도시와 비슷한 서비스에 접근할 수 없기 때문에 형평성의 문제가 발생

* 흥부 집안 vs 놀부 집안

 피부양자 인정, 피부양자 무임 승차의 경우

* 형평성의 문제를 줄이기 위해서 흔히 취하는 방법

 다른 체계를 만들어서 운용 : 보험자를 분리

 가입 조건(보험료율 산정 조건)을 다르게 운용

* 단일 체계, 단일 보험료율 산정 조건을 목표로 하는 우리나라는 어떻게 해결할 수 있을까?

Social Health Insurance

적용 대상자 확대 방법

* 의료 요구에 근거해서

 모든 계층에 의료 요구가 균등하게 분포되어 있다고 가정하고 부담 능력이 취약한 저소득층부터 보험을 적용

 또는 저임금근로자, 수공업종사자나 상대적으로 위험이 큰 광부, 선원을 대상으로 먼저 적용

* 의료 요구에 근거한 방법의 장단점

 장점 : 의료보험을 가장 필요로 하는 집단에게 보험 적용을 할 수 있음

 단점 : 전국민의료보험으로 나가는 속도가 느림

* 직업군에 근거해서

 보험실시가 용이한 특정 계층을 대상으로 보험을 확대

 장점 : 보험의 확대 속도가 대단히 빠름, 정부의 초창기 부담이 적음

 단점 : 초창기에는 사회 계층간 보험 수혜의 차이를 유발함, 무직자나 자영근로자의 보험적용문제 해결이 어려움

* 지역단위로

 먼저 피용 근로자를 적용한 후에 무직자, 노령자, 은퇴자 또는 농어민 등 자영근로자를 지역단위로 묶어서 보험 적용

 농촌을 먼저 실시할 것인가 아니면 도시를 먼저 실시할 것인가

 이질적인 집단을 하나의 지역 단위로 묶을 때의 technical problem은?

사회 보험 가입자 관리를 위한 인구 집단별 고려 사항

고위험 집단(High Risk Group)과 저위험 집단(Good Risk Group)

피보험자 관리의 실제

* 특정 인구 집단을 사회 보험 대상자에서 제외

 저축이나 민간보험을 통해 쉽게 보험에 가입할 수 있는 사람을 제외하는 경우(일정한 상한선 소득을 넘는 근로자 등)

 소득파악이 어려운 자영자를 제외하는 경우

 다른 보험 장치를 가지고 있는 사람(공무원, 의사, 변호사, 군인)

* 대상인구 ILO 최소표준

 공무원, 선원, casual employees, family members of the employer 등을 제외한 근로자

 75% 이상의 경제 활동 인구 또는 75% 이상의 전체 주민

 어떤 경우에도 배우자나 어린이는 포함

우리나라의 피보험자관리

공교보험 피보험자의 변천

현재의 가입자 관리 현황

주요 외국의 가입자 관리

독일의 경우

* 가입제외자 제도

 국민의 약 90%가 공적 의료보험(GKV, Gesetzliche Krankenversicherung)으로 관리

 남은 10%는 민간의료보험 또는 그 외의 의료보험에 가입하고 있음

* 공적의료보험 가입 대상자 구분 관리

 강제 피보험자

 임의 가입 피보험자

 연금수급자

 가족 피보험자(피부양자)

강제 피보험자

* 일정 연수입 이하의 피용자(노동자 및 직원) : 

 2000년의 경우 구서독 지역은 77,400마르크, 구동독 지역은 63,900마르크

* 공적 연금 수급자 및 농업퇴직자

* 예술가, 저술가(일정 수입 이하인 경우) / 농림업자와 그 가족 종사자

* 실직자 / 장애자 복지시설에서 일하는 장애자 / 대학생 및 직업교육 실습생

* 조기퇴직 수급자

 수당금이 종전임금의 65% 이상인 자

* 청소년 부조시설에서 직업훈련 중인 자 및 취업 촉진을 위한 재활급여를 받고 있는 자

임의 가입피보험자

의무가입면제자

* 의무가입면제자

 일정 연수입 이상의 피용자

 공무원법 규정에 의거 보조급여 또는 의료보조급여 청구권을 가진 자 및 공무원 연금수급자

 아르바이트 학생

 예술가, 저술가, 농림업 사업자를 제외한 자영업자

* 임의가입피보험자

 공적의료보험의 피보험자이었고 가입의무에서 제외되기 직전 6개월 이상 또는 최근 5년간에 13개월 이상 가입한 자

 취직 당시보다 수입이 한도액을 초과하기 때문에 가입의무가 면제된 자

 피보험자의 유족 또는 이혼한 배우자

 비보험자의 자녀로 가족 피보험자가 되지 않는 자

주요 외국의 가입자 관리

미국 Medicare의 경우

미국 Medicare의 적용 대상

* 적용 대상

 65세 이상의 노인

 장애자 : 1972년에 확대

 End Stage Renal Disease Patient : 1976년에 확대

* 가입 자격의 운용

 Part A는 강제 가입 : 요건이 되면 누구에게나 자격을 줌

 Part B는 임의 가입

Part A : Hospital Insurance

* Part A는?

 병원 입원과 일부 입원 대체 의료에 대한 보험급여

 Hospital Insurance Trust Fund

 재원의 조성

 Medicare Tax(89%)

 기타 : 기금운용수익, Railroad Retirement Trust Fund에서 출연, 일부 가입자의 보험료

 Medicare tax(pay-roll tax) 세율은 2.9%, 근로자는 ½ 분담

* Part A 요건(노인을 중심으로)

 Medicare Tax를 일정 기간(40분기 이상, 즉 10년 이상) 이상 납부

 5년 이상 미국에 거주

 65세가 되면 자동적으로

 별도의 보험료 부담 없음

 Medicare Tax 납부 실적이 40분기(10년)에 미치지 못하는 사람이 가입하기 위해서는 별도의 보험료를 납부

Part B : Medical Insurance

* Part B

 보충적 의사 진료비 보험(Supplemental Medical Insurance)

 Medical Insurance Trust Fund

 약¾은 연방 정부의 일반 회계 예산

 ¼은 가입자의 보험료로 조성(2000년의 경우 보험료는 월45.50$임)

* Part B 가입 요건

 기본 요건은 Part A와 동일하지만 임의 가입

* 초기 가입 기간

 65세가 되기 3개월 전부터 7개월간

* 일반 가입 기간

 매년 1월 1일~ 3월 31일

 7월 1일부터 혜택

 보험료 10% 할증(penalty)

* 특수 가입 기간

 65세가 되어도 본인 또는 배우자가 직업이 있어서 Medicare 가입 유예

 직업을 가지고 있는 도중,  퇴직하고 8개월 이내

Part C: 보충적 민간보험

* Part C : 보충 민간 보험

 Medigap, Medicare+Choice

 13%가 보충 민간 보험을 들고 있음(임의 가입)

* 현황

 ⅓은 종전 고용주가 제공하는 은퇴 급여(retirement benefit)

 ⅓은 개인적으로 민간의료보험시장에서 보충 보험 구매

 저소득층은 Medicaid에서 보충보험을 제공

* 가입과 철회

 Medicare Part B 가입 후 6개월 동안 

 가입 후 30일 이내에 철회 가능(free look preiod)

* 역선택 방지

 건강상의문제 등을 이유로 보험회사들이 가입을 거절하는 것을 규제

* 갱신 : 가입자의 희망

 보험료를 내지 않거나 가입 시 거짓 정보를 제공하지 않았다면 매년 가능

주요 외국의 가입자 관리

Taiwan의 경우

Taiwan 의료보험 개관

* 1995년 통합의료보험 출발

 1994년까지는 사회보험인 의료보험 가입률이 전 국민의 59%에 불과하고 사회보험 방식의 의료보험도 10여 가지나 되는 등 의료보장에서는 후진국

 우리나라와 일본을 benchmarking한 뒤 1995년 3월 1일부터 전국민을 보험대상으로 하고 단일 기구에서 관리하는 [全民健康保險]을 달성

* 기본 구조

 서장(署長) 직속 조직인 [전민건강보험소조(全民健康保險小組, NHI Task Group)]

 제도와 법령

 소속 기관인 [중앙건강보험국(BNHI)]

 제도 운영

 [중앙건강보험국]과는 독립적인 3개의 위원회가 설치되어 있는 구조

피보험자 관리

가입자를 나누는 이유