충동조절장애(impulse control disorders)

충동조절장애(impulse control disorders)

   

• 분류(DSM-IV)

병적 도박(pathological gambling)

병적 방화(pyromania)

병적 도벽(kleptomania)

발모광(trichotillomania)

간헐성 폭발장애(intermittent explosive disorder)

미분류 충동조절장애(impulse control disorder, NOS)

• 공통적 특징

 1) 자신 및 타인에 해로운 행위를 하려는 충동을 억제(-)

 2) 행위를 하기 전에 긴장이 고조된다.

 3) 행위를 하는 동안 쾌감 및 긴장해소를 경험한다.

행위  :  자아동조적(ego-syntonic)

행위후 후회 및 죄책감(±)

• 충동(impulse)이란

 :  본능적 욕구가 강하거나 이런 욕구에 대한  자아방어기능이 약화되면서 고조되는 긴장을 감소  

• 원인

 확실(-)

 정신역동적, 생물학적, 정신사회적 요인의 상호작용이 관련

 가능성

(1)정신역동적 요인

• August Aichhorn : 초자아 및  자아의 약화(아동기 박탈로 인한 

    심리적 외상과 연관)

• Otto Fenichel : 불안, 죄책감, 우울 등 고통스런 감정을 행위로 극복

하려는 시도

                         -  내적 위험을 방어

                    왜곡된 성적, 공격적 만족감을 제공

• Heinz Kohut : 불완전한 자아감  → 병적 도박, 도벽, 일부 성도착증

        중요한 타인으로부터 긍정적 반응(-) →  자아의 파편화              (fragmentation) →   자아의  일체감을 다시 획득하려는

      수단 →   충동적 행동

• Donald Winnicott견해  :  어린이가 원시적인 어머니와의 관계를 다시

가지려는 방식

                        어머니로부터 아직도 인정을 받고 사랑을 

받고 싶어 한다.

• 일부 학자들 :  구강기 고착(oral fixation)

                            예 : 불안, 우울 등을 행위로 극복하려는 시도로 본다.

(2) 생물학적 요인

1) 뇌병변 : 변연계(limbic system) 이상

2) Hormone : testosterone               

3) 측두엽 간질(temporal lobe epilepsy)

4) 두부외상 병력

5) 아동기 주의력결핍장애/과다행동장애

6) 후천성 정신지체

7) 간질

8) 신경전달물질

    Serotonin :  공격적 충동   -  Brain stem, CSF내 5-HIAA ↓

                   자살 사망자 :  5-HT binding site ↑

    Dopamine

    Noradrenaline

  피로

  지속적인 자극

  심리적 외상     →    일시적 자아 통제능력 상실

(3) 정신사회적 요인

  부적절한 동일시 대상

     예 : 부모 자신이 충동통제능력 상실

        가정폭력

        알콜남용

        성적 남용

        반사회적 경향  

1. 병적 도박(pathological gambling)

•  DSM-IV

  지속적이고 반복적인 비적응성 도박행동 

  예 : 쾌감얻기 위한 수단

            개인 문제로부터 도피수단

            잃은 것에 대한 보상수단(본전심리)

            도박자금을 위한 불법행위(사기, 절도 등)

            도박으로 인한 직장 및 대인관계의 상실

   

• 사례 : 

        '주부도박단'

        '연예인 도박단'

• 원인

(1) 정신역동적 요인

  Fenichel  : 도박자의 갈등 = 자위행위

                돈따는 것  ⇒  orgasm

                돈 잃는 것 ⇒  castration에 비유 

  Greeson : Oedipus complex관련

              아버지가 받아줄 것인지 시험 혹은 도전

              권위자에 대한 도전 및 공격 → 도박 →   죄책감

 →  돈을 잃는다

(2) 선행인자

15세전 부모의 상실

  부적절한 부모의 훈련 - 가혹, 일관성결여, 부모부재

  사춘기에 도박환경에 노출

  가정의 가치가 돈에 큰 비중

  가족들의 절약에 대한 가치관의 결여

    외로움 경험

        ; 이혼후 재혼 → 빠징고에서 여러 날을 보내는 30대 남자 회사원

(3) 다른 정신장애

    기분장애  ; 주요우울증

    공황장애, 강박장애, 광장공포증, 아동기 주의력결핍장애/ 과다

  행동장애

(4) Catecholamine대사장애 ; 긴장에 따르는 norepinephrine 효과의 추구

• 임상양상

 비적응성 행동

 때로는 지나친 자신감, 

 낭비벽

 스트레스, 불안, 우울(+) 

     : 남편의 무관심을 원망하는 중년 여자

 거짓말, 공금횡령, 사기

 반사회적 행동

 인격황폐화   "돈 잃으면 눈에 보이는 게 없다"

      : '경마도박하여 돈 잃고 은행을 털다 붙잡힌 S대생'

 약물중독과 같은 내성, 의존, 금단증상(+)

• 감별진단

사회적 도박

  조증

  반사회적 인격장애

• 경과 및 예후

3 단계

  유혹기(돈을 따는 시기) →   점진적 상실기 →  낙담기

• 합병증

가족, 친지로부터 소외감

  인생의 성취감 상실  - '딴데서 낙을 못 찾음'

  자살시도

  불법단체와 연관

• 치료

  1) 스스로 병원 찾아오는 경우 거의(-)

  2) 법적인 문제, 가족의 압력, 다른 정신과적 문제로 찾아온다.

  3) 반도박모임(Gamblers Anonymous)

  4)입원후 정신치료

  5)정신약물치료  : 항우울제, 항불안제, lithium 등

2. 병적 도벽(kleptomania)

• 주된 특징 

; 자신에게 당장 필요하거나 값이 나가는 물건이 아닌데도 불구

  하고 훔치고자 하는 반복적인 충동을 억제(-)

사례 : 지하철을 타고 가다 남의 가방을 슬쩍한 대학 배구선수

죄책감(±) 

훔친 물건이 목표라면 병적 도박이 아니다.

  여 〉 남

• 원인

(1) 정신사회적 요인

  1) 정신역동적 요인

    일부 정신분석학자들 : 공격성 및 성적 충동의 표현

훔친 물건이나 피해자와 관련된 상징적 의미

  2) 스트레스 : 상실, 이별, 중요한 대인관계의 단절

        사례 : 결혼후 여러 해 지나도 애가 없는 30대 주부

    - 백화점 물건 슬쩍

  3) 기분장애

    강박장애

    식사장애 - 과식장애(bulimia nervosa)

• 만성적인 acting-out 아동들의 절도 분류

(Schwartz)

 1) 상실된 모자관계를 회복하는 수단

 2) 공격성 행위로서

 3) 손상당하지 않을까 하는 두려움에 대한 방어(여자 ; penis envy, 남자 ; castration anxiety)

 4) 벌받기 위한 수단

 5) 자존심을 회복하기 위한 수단

 6) 가족의 비밀에 대한 반응

 7) 성적 행위의 대리 수단 - 흥분

- 성인 병적 절도에도 적용 가능

(2) 생물학적 요인

 

  1) 뇌질환

  2) 정신지체

  3) 신경학적 이상 - 대뇌 피질위축

  4) Serotonin대사 장애

• 임상양상

 

  주 특징 이외

  체포될까봐 전전긍긍, 불안

  우울

  죄책감

  대인관계문제

  인격장애양상(±)

• 감별진단

  

  절도

꾀병

행동장애

반사회적 인격장애

조증

정신분열증

• 경과 및 예후

  아동기 시작 

  대부분 아동기, 사춘기 도벽  → 성인 도벽으로 이행(-)

만성적 경과

치료후 예후 : 좋은 편

• 치료

  정신치료 : 통찰치료(환자의 동기에 따라)

  행동치료 : 체계화된 탈감작 치료, aversive conditioning 등

  항우울제 : SSRI(fluoxetine 등)

3. 병적 방화(pyromania)

 2회 이상의 고의적인 방화 충동(+)

 금전적 이득, 사회적 이념, 분노의 표현 등의 동기(-)

 남자 〉여자

 야뇨증 병력(+)

사례 : '연쇄방화범' - 집, 자동차 등

• 원인

Freud : 방화 = 성적인 상징

권력과 사회적 위신에 대한 병적 갈구

     병적 방화자 → 자원 소방사 ⇒ 방화(용감성과시)

      ( 사회적, 신체적, 성적 열등감 → 좌절감  →  분노  )                                  

부재하는 아버지가 구조자로 집에 돌아오기를 갈구

 (병적 방화자들 중 아버지 부재자가 많다)

CSF 5-HIAA↓, MHPG ↓

• 임상양상

  상기 주된 특징 이외

  이웃집 불구경

  장난으로 화재경보 울리기

  방화의 결과에 무관심

  후회(-)

파괴된 상태에 만족

알콜중독

성기능장애

만성적인 좌절경험

낮은 지능지수

권위자에 대한 원망

• 감별진단

정치적 극단주의자 

행동장애

반사회적 인격장애

정신분열증

조증

• 경과 및 예후

  아동기 시작

사춘기, 성인기 방화 : 의도적, 파괴적 경향

아동기 방화 치료반응 : 좋다

성인기 방화 : 안 좋다 (부정, 책임회피, 알콜의존, 병식결여 

           → 치료 어려움 )

• 치료

  치료어려움(치료동기결여)

  감금(재발방지목적)

  아동기방화 : 집중적 치료  

4. 간헐성 폭발장애

    (intermittent explosive disorders)

• 특징

1) 삽화적으로 공격적 충동 억제력의 상실 ⇒ 심한 폭력 및 물건 파괴

2) 공격적 행동의 정도는 스트레스인자의 정도에 비례(-)

    증상은 수분- 수시간내 나타나서 곧 없어진다.

    나중에 후회

3) 삽화 사이에는 공격적이거나 충동적이지 않다.

사례 : '매맞는 아내'  - 혼수 적게 가져왔다고 구타하는 S대병원 레지던트

                       문 늦게 열어 준다, 말대답한다, 밖에서 늦게 들어왔다

     고 구타하는 중년 남편

          '매맞는 남편'

남자  〉  여자

가족력(+)

• 원인

(1) 생물학적 요인

  1) 뇌기능장애 (변연계)

  2) 출산시 외상

  3) 영아기 간질

  4) 두부외상

  5) 뇌염

  6) 과다행동

  7) 알콜 등

  8) 체질적 요인

  

(2) 정신사회적 요인

  1) 공격적 부모에 대한 동일시

2) 선행인자

      어린 시절 좌절(잦은 부모간 싸움)

      억압

      적대감

  3) 남성 주체성 빈약(덩치는 크나 의존적인 사람)

      "쓸모없다. 무능하다"   →   폭력

• 임상양상

10 -20대에 시작

감각적 자극에 대한 과민반응

죄책감(+), 우울(+)

과다행동

경도의 신경학적 이상

비특이성 뇌파소견

사고경향(accident-proneness)

• 경과 및 예후

 대개 중년에 정도 감소

 기질적 장애 심하면 횟수 ↑, 심한  정도 ↑

 감각적 자극에 대한 과민반응  :  의령 위순경 집단 살인사건(파리 ?) 

 과다행동, 경도의 신경학적 이상, 비특이성 뇌파소견, 사고경향

• 감별진단

뇌종양, 간질,

약물중독, 퇴행성 질환,

내분비장애, 행동장애,

반사회적 인격장애, 경계성 인격장애,

해리장애, 정신분열증,

조증

• 치료

1) 약물치료 및 정신치료의 병행 

    

    정신치료만으로는 어렵다. 

    이유 : 역전이, 위험, 반응 ↓

    정신약물 : Phenothiazine계, 항우울제(trazodone, fluoxetine 등),          lithium, propranolol, 항경련제(Tegretol, Dilantin)

     주의: benzodiazepine계 항불안제  → 때때로 역설적으로 공격성 ↑

2) 집단치료

3) 가족치료 ; 청소년 

5. 발모광(trichotillomania)

머리카락을 뽑으려는 충동(+)

단 기존 피부염이나 망상, 환각에 의한 증상은 제외된다.

사례 :   남동생에 더 관심을 준다고 불평하는 초등학교 여학생

        뇌종양 수술후(안면 무감각) 자극 맛보기 위해 눈썹을 

완전히 뽑아버린 50대 주부

여자  〉 남자

가족력 : 뚜렷(-)

강박장애, 강박성 인격, 경계성 인격장애, 우울장애의 병행

• 원인

(1) 스트레스상황

    모자관계장애, 혼자 있는 것에 대한 두려움, 최근 대상상실

(2) 약물남용

(3) 우울의 정신역동 : 선행인자

(4) 자기자극(self-stimulation) : 머리뽑는 것의 일차적인 목표

• 임상양상

 

  다른 충동조절장애의 특징(+)

  부위 : 두피(최다), 눈썹, 속눈썹 등

  발모시 통증 호소(-)

  Trichophagy(머리카락을 먹는 것)  ⇒  trichobezoars, malnutrition,             intestinal obstruction

행위를 부정(denial)  ; 숨기는 경향

  머리부딪히기(head banging), 손톱, 발톱뽑기(nail biting), 

 기타 자해행위 동반

• 감별진단

  강박장애 

  가성장애(factitious disorder)

  꾀병(malingering)

  원형탈모증(alopecia areata)

• 경과 및 예후

  아동기 및 사춘기에 시작

  만성적 경과

    악화 - 경감 (치료기간 1년 미만 - 20년)

• 치료

  정신과 및 피부과 공동개입

  정신치료 지지요법, 통찰요법

  행동치료  : biofeedback

  최면요법

  정신약물치료

        항우울제(SSRI, clomipramine 등),  항불안제, 항정신병 약물, 

     lithium(공격성, 충동성, 기분의 불안정)

스테로이드

6. 미분류 충동조절장애

    (impulse control disorder, NOS)

 이상 분류에 포함되지 않은 충동조절장애 

 강박적인 쇼핑

 비디오게임중독

 강박적 성적 행동

 반복적인 자해

단 약물의존, 성도착증은 해당되지 않음